Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 20 декабря 2012 г. N 1177н
(с изменениями от 10 августа 2015 г.)
Форма
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,
включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на
которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе
врача и медицинской организации для получения первичной
медико-санитарной помощи
Я, _____________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
«__________» ______________________________________________ г. рождения,
зарегистрированный по адресу: __________________________________________
(адрес места жительства гражданина
либо законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских
вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских
вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное
согласие при выборе врача и медицинской организации для получения
первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля
2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской
Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее — Перечень), для получения
первичной медико-санитарной помощи / получения первичной
медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я
являюсь (ненужное зачеркнуть) в
ООО ДЦ «Доктор-М».______________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником _________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания
медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты
медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность
развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания
медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от
одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в
Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев,
предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября
2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48,
ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5
части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть
передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица,
законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон) подпись
_____________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина) подпись
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О. медицинского работника)
«__» ________________________________________ г.
(дата оформления)
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 20 декабря 2012 г. N 1177н
Форма
Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень
определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают
информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской
организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я, _____________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
«________________» _______________________________________ г. рождения,
зарегистрированный по адресу: __________________________________________
(адрес места жительства гражданина
либо законного представителя)
при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в
ООО ДЦ «Доктор-М»_____________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в
Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые
граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и
медицинской организации для получения первичной медико-санитарной
помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н
(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая
2012 г. N 24082) (далее — виды медицинских вмешательств):
________________________________________________________________________
(наименование вида медицинского вмешательства)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Медицинским работником ________________________________________________.
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа
от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность
развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при
возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов
медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ,
я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид
(такие виды) медицинского вмешательства.
__________ _____________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
__________ _____________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«__» ________________________________________ г.
(дата оформления)
