Политика обработки персональных данных

Согласие и отказ от медвмешательства

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 20 декабря 2012 г. N 1177н
(с изменениями от 10 августа 2015 г.)

Форма

 

 Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,

включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на

которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе

врача и медицинской организации для получения первичной

медико-санитарной помощи

 

 Я, _____________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

“__________” ______________________________________________ г. рождения,

зарегистрированный по адресу: __________________________________________

(адрес места жительства гражданина

либо законного представителя)

даю  информированное   добровольное   согласие   на   виды   медицинских

вмешательств,  включенные  в  Перечень  определенных  видов  медицинских

вмешательств, на  которые  граждане  дают  информированное  добровольное

согласие при  выборе  врача  и  медицинской  организации  для  получения

первичной медико-санитарной помощи, утвержденный  приказом  Министерства

здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля

2012 г. N 390н   (зарегистрирован   Министерством   юстиции   Российской

Федерации 5 мая  2012 г. N 24082)  (далее  –  Перечень),  для  получения

первичной      медико-санитарной            помощи / получения первичной

медико-санитарной  помощи  лицом,  законным  представителем   которого я

являюсь (ненужное зачеркнуть) в

ООО ДЦ «Доктор-М».______________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником _________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в  доступной  для  меня  форме  мне  разъяснены  цели,  методы  оказания

медицинской  помощи,  связанный  с   ними   риск,     возможные варианты

медицинских  вмешательств,  их  последствия,  в  том  числе  вероятность

развития  осложнений,  а  также   предполагаемые   результаты   оказания

медицинской помощи. Мне разъяснено,  что  я  имею  право   отказаться от

одного или  нескольких  видов  медицинских  вмешательств,   включенных в

Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением  случаев,

предусмотренных частью 9 статьи 20  Федерального  закона  от  21  ноября

2011 г. N 323-ФЗ  “Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской

Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011,  N 48,

ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

     Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом  5

части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ  “Об

основах охраны здоровья  граждан  в  Российской  Федерации”   может быть

передана информация о  состоянии  моего  здоровья  или  состоянии  лица,

законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

 

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)  подпись

 

_____________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина) подпись

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О. медицинского работника)

“__” ________________________________________ г.

(дата оформления)

 

 


Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 20 декабря 2012 г. N 1177н

Форма

 

      Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень

  определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают

   информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской

       организации для получения первичной медико-санитарной помощи

 

Я, _____________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

“________________” _______________________________________ г. рождения,

зарегистрированный по адресу: __________________________________________

(адрес места жительства гражданина

либо законного представителя)

при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в

ООО ДЦ «Доктор-М»_____________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

отказываюсь от следующих видов медицинских  вмешательств,   включенных в

Перечень  определенных  видов  медицинских  вмешательств,   на   которые

граждане дают информированное добровольное согласие при выборе  врача  и

медицинской  организации  для  получения   первичной   медико-санитарной

помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального

развития   Российской   Федерации   от    23    апреля    2012 г. N 390н

(зарегистрирован  Министерством  юстиции  Российской  Федерации    5 мая

2012 г. N 24082) (далее – виды медицинских вмешательств):

________________________________________________________________________

(наименование вида медицинского вмешательства)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Медицинским работником ________________________________________________.

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены возможные  последствия  отказа

от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность

развития осложнений заболевания (состояния).  Мне  разъяснено,  что  при

возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких  видов

медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий  отказ,

я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид

(такие виды) медицинского вмешательства.

 

__________ _____________________________________________________________

(подпись)   (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ _____________________________________________________________

(подпись)                   (Ф.И.О. медицинского работника)

 

“__” ________________________________________ г.

(дата оформления)

Понравилась запись? Поделиться с друзьями:
Семейная поликлиника Доктор М в Черкесске