Договор
на оказание платных медицинских услуг (заключаемый с гражданами)
| г. Черкесск |
«__»_________ 201__г. |
Медицинская организация, зарегистрированная ФНС (Общество с ограниченной ответственностью Диагностический Центр «Доктор-М»), свидетельство о государственной регистрации №1100917001130 от 01.06.2010 г., имеющая государственную лицензию на медицинскую деятельность № ЛО-09-01-00060 от «15» августа 2018 г., выдана Министерством здравоохранения Карачаево-Черкесской Республики адрес: 369000, Карачаево-Черкесская Республика, г. Черкесск, ул. Красноармейская, 54 Телефон: 8 (87822) 6-65-29 Факс: 8 (87822) 6-67-52 E-mail: minzdrav-kchr@mail.ru
именуемая в дальнейшем Исполнитель, в лице генерального директора Хавцевой Фатимы Якубовны, действующего на основании Устава, с одной стороны, и гражданин(ка) _______________________________________________, паспорт серии _____ номер ______________ выдан ____________________________, проживающий(ая) по адресу: _______________________________________, именуемый(ая) в дальнейшем Пациент, с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1.Исполнитель обязуется оказывать Пациенту, медицинские услуги по перечню и в сроки, установленные в соответствие с приложением № 1 к настоящему договору (являющимся неотъемлемой частью настоящего договора), а также в соответствии № ЛО-09-01-00060 от «15» августа 2018 г., а Пациент обязуется оплатить медицинские услуги по цене, в сроки и на условиях, установленных настоящим договором.
1.2. При оказании медицинских услуг Исполнителем будут применяться следующие стандарты медицинской помощи и порядки оказания медицинской помощи _______________________________________________________________________.
1.3. Оказание медицинских услуг будет осуществляться специалистами, указанными в приложении №1 к настоящему договору. Информация о профессиональном образовании и квалификация данных специалистов доведена до сведения Пациента.
1.4. Подписывая настоящий договор Пациент подтверждает, что ему в доступной форме была разъяснена информация о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи.
2. СТОИМОСТЬ УСЛУГ, СРОКИ И ПОРЯДОК ИХ ОПЛАТЫ
2.1. Пациент оплачивает медицинские услуги в кассу Исполнителя по тарифам, действующим у Исполнителя на дату заключения договора. В случае, если срок оказания услуг переносится по сравнению со сроками, указанными в договоре, услуги оплачиваются по ценам, действующим на момент оказания медицинских услуг.
2.2.Оплата медицинских (ой) услуг (и) производится наличными денежными средствами в кассу Исполнителя на условиях предоплаты в размере 100% стоимости услуг. Срок оплаты: в любые сроки до непосредственного оказания медицинской услуги.
2.3. Датой оплаты считается дата поступления денежных средств в кассу Исполнителя.
2.4. Кассовый чек, выданный Исполнителем Пациенту является неотъемлемой частью настоящего договора. Сумма кассового чека (кассовых чеков) составляет сумму настоящего договора.
3. УСЛОВИЯ И СРОКИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
3.1.Исполнитель оказывает медицинские услуги в соответствии с утвержденным графиком работы и условиями, соответствующими установленным требованиям.
3.2.Медицинские услуги оказываются в сроки: с «___»__________ до «___»________.
4. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТОРОН
4.1. Права и обязанности Исполнителя:
Исполнитель обязан
4.1.1.Обеспечить оказание качественной и безопасной медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации.
4.1.2. Обеспечить соблюдение порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.
4.1.3.Выдать Пациенту направление для прохождения услуг(и) с указанием сроков оказания услуг, места их оказания (кабинет по месту нахождения Исполнителя) и необходимыми рекомендациями по подготовке Пациента.
4.1.4.Выдать Пациенту документ строгой отчетности (кассовый чек), подтверждающий прием денежных средств от Пациента.
4.1.5. Предоставить квалифицированную, качественную медицинскую услугу Пациенту, в соответствие с утвержденными требованиями медицинского технологического стандарта.
4.1.6.Выдать по окончании оказания медицинской услуги Пациенту документы, содержащие информацию о результатах оказанных услуг.
4.1.7.В случае возникновения неотложных состояний у Пациента, Исполнитель вправе осуществлять действия в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в том числе принимать решение о медицинском вмешательстве в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно.
4.1.8. Предоставить Пациенту бесплатную, доступную, достоверную информацию о предоставляемых услугах.
4.1.9. Предоставить Пациенту в доступной форме полную информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
4.1.10. Предупредить Пациента в случае, если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором.
4.1.11. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
4.1.12. Права Исполнителя:
При оказании платных медицинских услуг Исполнитель пользуется правами в соответствии с действующим законодательством.
4.2. Права и обязанности Пациента:
Пациент обязан:
4.2.1. Предварительно в соответствии с настоящим договором оплатить стоимость медицинских услуг в кассу Исполнителя. В случае отсутствия оплаты после назначения услуг в регистратуре Исполнителя, Исполнитель вправе снять время оказания услуг в одностороннем порядке до момента повторного обращения Пациента и согласования новых сроков оказания услуг.
4.2.2. Выполнить требования, от которых зависит качественное предоставление медицинской помощи (подготовка в соответствии с требованиями и рекомендациями лечащего врача Исполнителя). В случае выявления Исполнителем ненадлежащей подготовки к оказанию услуг или ее отсутствия Исполнитель вправе отказаться от оказания услуг в одностороннем порядке. В ходе оказания услуг выполнять все медицинские указания, рекомендации и назначения лечащего врача, сообщать необходимые сведения, своевременно информировать лечащего врача об изменениях в состоянии здоровья (самочувствии);
4.2.3.Информировать врача до оказания медицинской услуги о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях для оказания услуг. В противном случае весь риск связанных с этим последствий несет Пациент.
4.2.4.Письменно подтвердить, что ознакомлен с информацией, касающейся особенностей данной медицинской услуги и условиями ее предоставления, то есть подтвердить свое «Добровольное информированное согласие» на оказание услуги. Добровольное информированное согласие Пациента является неотъемлемой частью настоящего договора. В случае отказа Пациента от подтверждения добровольного информированного согласия на оказание услуги Исполнитель вправе отказаться от оказания услуг в одностороннем порядке.
4.2.5. Соблюдать правила внутреннего распорядка и правила поведения пациента в медицинской организации в соответствии с лечебно-охранительным режимом.
Пациент имеет право:
4.2.6.На качественную и безопасную медицинскую помощь, а также соблюдение иных прав, предусмотренных действующим законодательством.
4.2.7. Пациент имеет право отказаться от оказания услуг до момента начала их оказания и потребовать возврата уплаченных денежных средств с возмещением Исполнителю затрат, связанных с подготовкой оказания услуг.
5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН ЗА НЕВЫПОЛНЕНИЕ УСЛОВИЙ ДОГОВОРА
5.1. За нарушение прав Пациента Исполнитель несет ответственность, предусмотренную действующим законодательством, в том числе законодательством о защите прав потребителей.
5.2. В случае оказания Пациенту медицинской услуги ненадлежащего качества, подтвержденного результатами врачебной экспертизы, Пациент имеет право:
— по личному заявлению оформить возврат денежных средств в кассе Исполнителя;
— безвозмездно (за счет Исполнителя) устранить недостатки оказанной услуги (повторно осуществить повторное оказание услуги);
-привлечь Исполнителя к иным мерами ответственности в соответствии с действующим законодательством.
5.3. Пациент несет имущественную ответственность за причинение ущерба Исполнителю в размере действительной стоимости поврежденного (утраченного) имущества, если такое повреждение (утрата) явилось следствием действий пациента. В этом случае пациент также обязан возместить Исполнителю возникшие вследствие этого убытки.
5.4. За нарушение санитарно-эпидемиологического режима Исполнителя, повлекшее за собой причинение ущерба Исполнителю, Пациент обязан возместить причиненные убытки.
5.5. За нарушение рекомендаций Исполнителя, отразившихся на ходе оказания услуги, либо делающее невозможным оказание услуги в установленные сторонами сроки, Пациент обязан возместить Исполнителю возникшие вследствие этого убытки.
6.Порядок изменения и расторжения договора
6.1.При необходимости изменения в договор вносятся по соглашению сторон и оформляются отдельным соглашением.
6.2.В случае отказа Пациента после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается.
6.3.Исполнитель информирует Пациента о расторжении договора по инициативе Пациента, при этом Пациент оплачивает Исполнителю фактически понесенные расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.
| Исполнитель:
ООО ДЦ «Доктор-М» 369000, КЧР, г. Черкесск, ул. Красногорская, д. 1. ИНН/КПП 0917016450/091701001 Телефон(8782) 20-06-06 Банк: Филиал «Северо-Кавказское региональное управление» (г.Ставрополь) публичного акционерного общества «Московский Индустриальный банк» р/с 40702810500420001040 к/с 30101810800000000703 БИК 040702703 Генеральный директор Хавцева Ф.Я.
Подпись_______________________
М.П. |
Пациент_________________________________________________
(Ф.И.О.)
Паспортные данные: _______________________________________
Адрес:____________________________________________________
Телефон:__________________________________________________
Подпись____________ |
Приложение № 1 к договору
на оказание платных медицинских услуг №____ от _________
СМЕТА
на оказание платных медицинских услуг
|
№ |
Перечень медицинских услуг |
Стоимость |
Срок оказания |
Специалист, кабинет |
Примечание |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
Сведения о специалистах, оказывающих
платные медицинские услуги
|
Наименование услуги |
ФИО, должность специалиста, оказывающего услугу |
Сведения о квалификации и образовании специалиста |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Исполнитель: ООО ДЦ «Доктор-М» 369000, КЧР, г. Черкесск, ул. Красногорская, д. 1. ИНН/КПП 0917016450/091701001 Телефон(8782) 20-06-06 Банк: Филиал «Северо-Кавказское региональное управление» (г.Ставрополь) публичного акционерного общества «Московский Индустриальный банк» р/с 40702810500420001040 к/с 30101810800000000703 БИК 040702703 Генеральный директор Хавцева Ф.Я.
Подпись_______________________
М.П. |
Пациент____________________________________________ (Ф.И.О.)
Паспортные данные: _________________________________
Адрес:_______________________________________________
Телефон:_____________________________________________
Подпись____________ |
Договор
№ _____ от «___» ___________ 20__ года
на предоставление платных медицинских услуг несовершеннолетнему
| г. Черкесск |
«__»_________ 201__г. |
Медицинская организация, зарегистрированная ФНС (Общество с ограниченной ответственностью Диагностический Центр «Доктор-М»), свидетельство о государственной регистрации №1100917001130 от 01.06.2010г., имеющая государственную лицензию на медицинскую деятельность № ЛО-09-01-00060 от «15» августа 2018 г., выдана Министерством здравоохранения Карачаево-Черкесской Республики адрес: 369000, Карачаево-Черкесская Республика, г. Черкесск, ул. Красноармейская, 54 Телефон: 8 (87822) 6-65-29 Факс: 8 (87822) 6-67-52 E-mail: minzdrav-kchr@mail.ru
именуемая в дальнейшем Исполнитель, в лице генерального директора Хавцевой Фатимы Якубовны, действующего на основании Устава, с одной стороны,, с одной стороны, и гражданин(ка) ______ФИО____________________, паспорт серии _____ номер ______________ выдан ____________________________, проживающий(ая) по адресу: ___________________, именуемый (ая) далее Заказчик, действующий (ая) от имени и в интересах несовершеннолетнего ребенка _____________ФИО_________, дата рождения ____________, реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспорт, свидетельство о рождении)______________, именуемый(ая) в дальнейшем Пациент, с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1.Исполнитель обязуется оказывать Пациенту (_____________ФИО несовершеннолетнего) по перечню в соответствии с приложением № 1 к настоящему договору (являющимся неотъемлемой частью настоящего договора), а также в соответствии № ЛО-09-01-00060 от «15» августа 2018 г., а Заказчик обязуется оплатить медицинские услуги по цене, в сроки и на условиях, установленных настоящим договором.
1.2. При оказании медицинских услуг Исполнителем будут применяться следующие стандарты медицинской помощи и порядки оказания медицинской помощи __________________________________.
1.3. Оказание медицинских услуг будет осуществляться специалистами, указанными в приложении № к настоящему договору. Информация о профессиональном образовании и квалификация данных специалистов доведена до сведения Заказчика.
1.4. Подписывая настоящий договор, Заказчик подтверждает, что ему в доступной форме была разъяснена информация о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи.
2. СТОИМОСТЬ УСЛУГ, СРОКИ И ПОРЯДОК ИХ ОПЛАТЫ
2.1. Заказчик оплачивает медицинские услуги в кассу Исполнителя по тарифам, действующим у Исполнителя на дату заключения договора. В случае, если срок оказания услуг переносится по сравнению со сроками, указанными в договоре, услуги оплачиваются по ценам, действующим на момент оказания медицинских услуг.
2.2.Оплата медицинских (ой) услуг (и) производится наличными денежными средствами в кассу Исполнителя на условиях предоплаты в размере 100% стоимости услуг. Срок оплаты: в любые сроки до непосредственного оказания медицинской услуги.
2.3. Датой оплаты считается дата поступления денежных средств в кассу Исполнителя.
2.4. Кассовый чек, выданный Исполнителем Заказчику является неотъемлемой частью настоящего договора. Сумма кассового чека (кассовых чеков) составляет сумму настоящего договора.
3. УСЛОВИЯ И СРОКИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
3.1.Исполнитель оказывает медицинские услуги в соответствии с утвержденным графиком работы и условиями, соответствующими установленным требованиям.
3.2.Медицинские услуги оказываются в сроки: с «___»__________ до «___»________.
4. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТОРОН
4.1. Права и обязанности Исполнителя
Исполнитель обязан:
4.1.1.Обеспечить оказание качественной и безопасной медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации.
4.1.2. Обеспечить соблюдение порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.
4.1.3.Выдать Заказчику направление для прохождения услуг(и) с указанием сроков оказания услуг, места их оказания (кабинет по месту нахождения Исполнителя) и необходимыми рекомендациями по подготовке Пациента.
4.1.4.Выдать Заказчику документ строгой отчетности (кассовый чек), подтверждающий прием денежных средств.
4.1.5. Предоставить квалифицированную, качественную медицинскую услугу Пациенту, в соответствие с утвержденными требованиями медицинского технологического стандарта.
4.1.6.Выдать по окончании оказания медицинской услуги Заказчику или Пациенту документы, содержащие информацию о результатах оказанных услуг.
4.1.7.В случае возникновения неотложных состояний у Пациента, Исполнитель вправе осуществлять действия в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в том числе принимать решение о медицинском вмешательстве в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно.
4.1.8. Предоставить Пациенту бесплатную, доступную, достоверную информацию о предоставляемых услугах.
4.1.9. Предупредить Заказчика в случае, если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором.
4.1.10. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
4.1.11. Предоставить Заказчику (Пациенту, в случае, если возраст Пациента старше пятнадцати лет) в доступной форме полную информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
4.1.12. Права Исполнителя:
При оказании платных медицинских услуг Исполнитель пользуется правами в соответствии с действующим законодательством.
4.2. Права и обязанности Заказчика и Пациента:
Заказчик обязан:
4.2.1. Предварительно в соответствии с настоящим договором оплатить стоимость медицинских услуг в кассу Исполнителя. В случае отсутствия оплаты после назначения услуг в регистратуре Исполнителя, Исполнитель вправе снять время оказания услуг в одностороннем порядке до момента повторного обращения Пациента и согласования новых сроков оказания услуг.
4.2.2.Письменно подтвердить, что ознакомлен с информацией, касающейся особенностей данной медицинской услуги и условиями ее предоставления, то есть подтвердить свое «Добровольное информированное согласие» на оказание услуги. Добровольное информированное согласие является неотъемлемой частью настоящего договора. В случае отказа от подтверждения добровольного информированного согласия на оказание услуги Исполнитель вправе отказаться от оказания услуг в одностороннем порядке.
Заказчик имеет право:
4.2.3. Представлять интересы пациента при оказании платных медицинских услуг в соответствии с действующим законодательством.
4.2.4. Отказаться от оказания услуг до момента начала их оказания и потребовать возврата уплаченных денежных средств с возмещением Исполнителю затрат, связанных с подготовкой оказания услуг.
Пациент обязан:
4.2.5. Выполнить требования, от которых зависит качественное предоставление медицинской помощи (подготовка в соответствии с требованиями и рекомендациями лечащего врача Исполнителя). В случае выявления Исполнителем ненадлежащей подготовки к оказанию услуг или ее отсутствия Исполнитель вправе отказаться от оказания услуг в одностороннем порядке. В ходе оказания услуг выполнять все медицинские указания, рекомендации и назначения лечащего врача, сообщать необходимые сведения, своевременно информировать лечащего врача об изменениях в состоянии здоровья (самочувствии);
4.2.6.Информировать врача до оказания медицинской услуги о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях для оказания услуг. В противном случае весь риск связанных с этим последствий несет Пациент.
4.2.7. Соблюдать правила внутреннего распорядка и правила поведения пациента в медицинской организации в соответствии с лечебно-охранительным режимом.
Пациент имеет право:
4.2.8.На качественную и безопасную медицинскую помощь, а также соблюдение иных прав, предусмотренных действующим законодательством.
4.2.9. На информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него (в случае, если возраст Пациента старше пятнадцати лет) в соответствии с Федеральным законом, от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН ЗА НЕВЫПОЛНЕНИЕ УСЛОВИЙ ДОГОВОРА
5.1. За нарушение прав Пациента Исполнитель несет ответственность, предусмотренную действующим законодательством, в том числе законодательством о защите прав потребителей.
5.2. В случае оказания Пациенту медицинской услуги ненадлежащего качества, подтвержденного результатами врачебной экспертизы, Заказчик имеет право:
— по личному заявлению оформить возврат денежных средств в кассе Исполнителя;
— безвозмездно (за счет Исполнителя) устранить недостатки оказанной услуги (повторно осуществить повторное оказание услуги);
-привлечь Исполнителя к иным мерами ответственности в соответствии с действующим законодательством.
5.3. Заказчик несет имущественную ответственность за причинение ущерба Исполнителю в размере действительной стоимости поврежденного (утраченного) имущества, если такое повреждение (утрата) явилось следствием действий Пациента. В этом случае Заказчик также обязан возместить Исполнителю возникшие вследствие этого убытки.
5.4. За нарушение санитарно-эпидемиологического режима Исполнителя, повлекшее за собой причинение ущерба Исполнителю, Заказчик обязан возместить причиненные убытки.
5.5. За нарушение Пациентом рекомендаций Исполнителя, отразившихся на ходе оказания услуги, либо делающее невозможным оказание услуги в установленные сторонами сроки, Заказчик обязан возместить Исполнителю возникшие вследствие этого убытки.
6.Порядок изменения и расторжения договора
6.1.При необходимости изменения в договор вносятся по соглашению сторон и оформляются отдельным соглашением.
6.2.В случае отказа Пациента после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается.
6.3.Исполнитель информирует Заказчика о расторжении договора по инициативе потребителя, при этом Заказчик оплачивает Исполнителю фактически понесенные расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.
7. ИНЫЕ УСЛОВИЯ, ОПРЕДЕЛЯЕМЫЕ ПО СОГЛАШЕНИЮ СТОРОН
7.1. Подписывая настоящий договор, Заказчик подтверждает, что ему было разъяснено право на получение медицинских услуг Исполнителя, входящих в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи в ___________ области (края, республики) в текущем году, на безвозмездной основе. Также был разъяснен порядок оказания таких услуг, условия получения услуг Пациентом. Подписывая настоящий договор, Заказчик подтверждает свое согласие на отказ от получения медицинской услуги (если она включена в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи в N-ской области (края, республики) текущем году) на безвозмездной основе.
Подписывая настоящий договор, Заказчик подтверждает, что перед оказанием услуг ему была предоставлена исчерпывающая информация о заболевании (диагнозе) Пациента, современных методах лечения, даны ответы на все интересующие вопросы.
7.2. Заказчик дает Исполнителю согласие на обработку необходимых персональных данных, в объеме и способами, указанными в п. 1, 3 ст. 3, ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных», для целей исполнения Исполнителем обязательств по настоящему Договору.
7.3. Договор вступает в силу с момента его подписания и действует до полного исполнения обязательств сторонами.
7.4. Споры и разногласия решаются в претензионном порядке, а в случае невозможности разрешения в — судебном порядке в суде общей юрисдикции в соответствии с действующим законодательством.
7.5. Договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: по одному для каждой из сторон.
|
Исполнитель: ООО ДЦ «Доктор-М» 369000, КЧР, г. Черкесск, ул. Красногорская, д. 1. ИНН/КПП 0917016450/091701001 Телефон(8782) 20-06-06 Банк: Филиал «Северо-Кавказское региональное управление» (г.Ставрополь) публичного акционерного общества «Московский Индустриальный банк» р/с 40702810500420001040 к/с 30101810800000000703 БИК 040702703 Генеральный директор Хавцева Ф.Я.
Подпись_______________________
Главный врач М.П. |
Заказчик__________________________________________________
(Ф.И.О законного представителя) Паспортные данные: ________________________________________ Адрес:____________________________________________________ Телефон Подпись____________ Пациент (ставит подпись, если его возраст старше 15 лет)__________________________________________________ (Ф.И.О) Паспортные данные: ________________________________________ Адрес:____________________________________________________ Телефон____________________ Подпись____________ |
Приложение № 1 к договору
на оказание платных медицинских услуг №____ от _________
СМЕТА
На оказание платных медицинских услуг
|
№ |
Наименование медицинской услуги |
Стоимость |
Срок оказания |
Специалист, кабинет |
Примечание |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
Перечень
лекарственных препаратов и медицинских изделий, используемых для оказания медицинских услуг
|
№ |
Наименование лекарственного препарата или медицинского изделия |
Стоимость |
|
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
3 |
|
|
Сведения о специалистах,
оказывающих платные медицинские услуги
|
Наименование медицинской услуги |
ФИО, должность специалиста, оказывающего услугу |
Сведения о квалификации и образовании специалиста |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Исполнитель:
ООО ДЦ «Доктор-М» 369000, КЧР, г. Черкесск, ул. Красногорская, д. 1. ИНН/КПП 0917016450/091701001 Телефон(8782) 20-06-06 Банк: Филиал «Северо-Кавказское региональное управление» (г.Ставрополь) публичного акционерного общества «Московский Индустриальный банк» р/с 40702810500420001040 к/с 30101810800000000703 БИК 040702703 Генеральный директор Хавцева Ф.Я.
Подпись_______________________
Главный врач М.П. |
Заказчик__________________________________________________ (Ф.И.О родителя)
Паспортные данные: _______________________________________ Телефон__________________ Адрес:____________________________________________________ Подпись____________ Пациент (ставит подпись, если его возраст старше 15 лет)__________________________________________________ (Ф.И.О) Паспортные данные: _______________________________________ Телефон_______________ Адрес:____________________________________________________ Подпись____________
|
